...denn zum Lernen sind sie da! Fehlerkultur für mehr Sicherheit (Teil 2)

Der zweite Teil des Beitrags über moderne Fehlerkultur baut auf den in den ersten beiden Fallbeispielen beschriebenen unbewussten, unabsichtlichen Human Errors sowie auf den at Risk Behaviour Entscheidungen von Mitarbeitern auf.

Lesen Sie den ganzen ersten Beitrag hier!

 

Das nun folgende dritte Szenario beschreibt zunächst ein Reckless Behaviour eines Menschen.

 

Stellen Sie sich vor: Sie sind auf einer Party. Es ist Winter. Draußen ist es dunkel und der Wind peitscht den Schneeregen gegen die Fenster. Sie wollen nach Hause. Obwohl Sie bereits 4 Bier und 2 Gläser Wein getrunken haben, entscheiden Sie sich dafür, sich hinter das Steuer zu setzen und zu fahren. Dies passiert im vollen Bewusstsein, dass Sie nicht mehr fahren dürfen und auch nicht mehr in der Lage sind, verantwortungsvoll am Straßenverkehr teilzunehmen. Auch die mögliche Konsequenz eines Führerscheinentzuges oder die Gefahr durch Ihre eingeschränkte Reaktionsfähigkeit schreckt Sie nicht ab! Sie nehmen bewusst ein unverhältnismäßiges und unabschätzbar großes Risiko und einen möglichen Schaden in Kauf.

 

 

 

Dies steht im Gegensatz zu dem im Beispiel 1 (Teil 1) beschriebenen Szenario, in dem eindeutig ein Human Error vorliegt. Dem Mitarbeiter war nicht bewusst, dass er einen Fehler machen wird.

Es gab auch keine Warnmeldung, die er missachtet hat. Damit ist der Mitarbeiter weder in ein at-Risk Behaviour noch in ein Reckless Behaviour gewechselt.

 

Welche Maßnahmen kann man ergreifen, um mit den verschiedenen Fehlergruppen umzugehen?

 

Es gibt verschiedene ineinandergreifende Maßnahmen die eingeleitet werden können, um diese Art von Fehlern zukünftig zu vermeiden.

 

Zunächst einmal sollte wohl die Klärung erfolgen, ob ein Schulungsbedarf auf Seiten der Mitarbeiter besteht. Die entstandene Situation wird mit dem Verursacher und mit den Mitarbeitern, die es potentiell betreffen kann, als Fallbeispiel besprochen und analysiert. Das System kann um Warnmeldungen für solche systemkritischen Prozeduren ergänzt werden. Je nach Kritikalität kann auch das Aufsetzen von Fallbacks notwendig werden.

 

Im Szenario 1.1 wird eine andere Variante des Ausgangsbeispiels dargestellt:

 

Warum war der online-Shop für Kunden nicht erreichbar?

Der Server war heruntergefahren.

 

Warum war der Server heruntergefahren?

Ein Mitarbeiter hat einen falschen Befehl eingegeben.

 

Warum hat der Mitarbeiter den falschen Befehl bestätigt?

Der Mitarbeiter hat die Warnmeldung missachtet.

 

Warum hat der Mitarbeiter die Warnmeldung missachtet?

Das System gibt ständig Warnmeldungen, ohne dass etwas passiert. Daher hat er sie nicht ernst genommen.

 

Warum gibt das System ständig Warnmeldungen, die scheinbar bedeutungslos sind?

Das System soll möglichst viele Fehler vermeiden und den Mitarbeitern Entscheidungen erleichtern.

 

In diesem Beispiel hat der Mitarbeiter die Warnung bewusst missachtet, weil seine Erfahrung ihm gesagt hat, dass vorhergehende Warnmeldungen des Systems in der Regel überflüssig waren. Er bewegt sich damit im at-Risk Behaviour. Das Risiko ist von ihm als zu gering bis nicht existent eingestuft worden. Dieses Phänomen wird als Alert Fatigue bezeichnet. Es tritt immer dann auf, wenn Alarme und Fehlermeldungen zu häufig auftauchen und nicht angemessen der Situation sind.

 

Das Ergebnis kann dann sein, dass Mitarbeiter diese Alarme und Fehlermeldungen nicht mehr ernst nehmen oder sie gar komplett ignorieren.

 

Hier kommen zwei verschiedene Faktoren zusammen: der Faktor Mensch mit all seiner Fehlbarkeit und der Faktor System mit den Möglichkeiten, die es bietet. Auch in diesem Beispiel sollten verschiedene Maßnahmen parallel eingeleitet werden, um diesen Fehler zukünftig zu vermeiden. Zunächst einmal sollte mit dem „Verursacher“ als Experten für den Vorfall sowie auch allen anderen, die davon betroffen sein könnten, die Situation besprochen und analysiert werden.

 

Eine Sensibilisierung für die Bedeutung der Warnmeldungen und dem damit verbundenen potentiellen Risiko für alle Betroffenen ist ebenso sinnvoll wie eine Stärkung in Bezug auf die Beurteilung von Risiken. Es sollte gemeinsam eine Strategie erarbeitet und erprobt werden, die allen hilft, einen bewussten und praktikablen Umgang mit den Warnmeldungen zu leben. Dieses Vorgehen kann auf alle Situationen, in denen entstandene Fehler analysiert werden sollen, übertragen werden und wird als Blameless Postmortem bezeichnet.

 

Niemand wird beschuldigt, vorgeführt oder bestraft. Eine Analyse der Situation, die den Ablauf und die Verkettung von einzelnen Aktionen betrachtet, um eine tragfähige Lösung für die Zukunft zu finden, ist das Ziel. Jede Maßnahme, die die Sicherheit  erhöhen soll, hat nur einen Sinn, wenn sie auch praktikabel ist. Auch hier ist das Einbinden der Betroffenen wichtig, da sie den Punkt der Praktikabilität am besten einschätzen können. Gleichzeitig ist es notwendig, die Häufigkeit der Warnmeldungen zu überprüfen, einige abzuschalten oder ggfs. eine Hierarchie innerhalb der Meldungen einzubauen.

 

Das Szenario 1.2 beschreibt die Variante Reckless Behaviour:

 

Warum war der online-Shop für Kunden nicht erreichbar?

Der Server war heruntergefahren.

 

Warum war der Server heruntergefahren?

Ein Mitarbeiter hat einen falschen Befehl eingegeben.

 

Warum hat der Mitarbeiter den falschen Befehl bestätigt?

Der Mitarbeiter hat die Warnmeldung missachtet.

 

Warum hat der Mitarbeiter die Warnmeldung missachtet?

Der Mitarbeiter wollte Feierabend machen.

 

Warum ist der Feierabend wichtiger als die Sicherheit?

Der Mitarbeiter ist unmotiviert und macht sich wenig Gedanken über seine Arbeit.

 

Warum lässt das System eine Missachtung einer so kritischen Fehlermeldung zu?

Bei der Konzeption des Systems ist davon ausgegangen worden,

dass Warnmeldungen immer beachtet werden.

                                  

In klassischen System ist klar, dass nun Sanktionen für den „Verursacher“ folgen müssen. Doch eine Just Culture, die auf Lernen ausgerichtet ist, sieht auch hier den „Verursacher“ wieder als den Experten an.

 

Von ihm kann gelernt werden, was dazu geführt hat, dass er so wenig motiviert ist und dramatische Fehler einfach so in Kauf nimmt. Ein Unternehmen muss sich entscheiden: bestrafen oder lernen - beides gleichzeitig funktioniert nicht. Die Situation, dass Mitarbeiter nicht motiviert sind, wird immer wieder in einem Unternehmen auftauchen. Wichtig ist, was getan werden kann, um die Anzeichen und Auslöser rechtzeitig zu erkennen. Die Frage, ob schon vorher Situationen aufgetaucht sind, die Indikator waren, aber von Kollegen und Vorgesetzten ignoriert worden sind ist ebenso wichtig wie die Klärung, ob es sich schlicht um eine Eskalation handelt, die im Vorwege hätte vermieden werden können. Weiterhin kann auch das System wieder auf den Prüfstand gestellt werden, um in wirklich kritischen Situationen einer Missachtung durch einzelne Mitarbeiter vorzubeugen.

 

Das Umdenken von „Wer hat Schuld?“ hin zur Frage „Was hat dazu geführt?“ bedarf einer intensiven Auseinandersetzung mit der Thematik. Just Culture bedeutet eben auch, eine Unternehmenskultur aufzubauen, die von Vertrauen, dem Willen zum Lernen und der zukunftsorientierten Übernahme von Verantwortlichkeit geprägt ist.

 

Einige Definitionen erklären Just Culture als ein System, dass die Möglichkeit gibt, eine klare Linie zwischen akzeptierten und nicht-akzeptierten Verhalten zu ziehen. Doch geht die Just Culture davon aus, dass Menschen Fehler machen können. Doch es sind auch Menschen – ebenfalls fehlbar – die die Linie zwischen akzeptiert und nicht-akzeptiert ziehen und im Falle eines Falles Urteile fällen. Wer eine Just Culture einführen möchte, die zum Lernen im Unternehmen beiträgt und ein verantwortungsbewusstes Verhalten fördert, sollte sich darüber im Klaren sein, dass besonders das nicht-akzeptierte Verhalten besonderen Aufschluss über Probleme – sowohl auf der menschlichen als auch der systemischen Ebene – gibt. Hinzu kommt, dass in komplexen Systemen häufig nicht nur ein Root Cause Ursache für einen Fehler ist, sondern meist eine Verkettung verschiedener Faktoren stattgefunden hat.

 

Wer eine Just Culture etablieren will, muss sich mit der Thematik des Reporting ebenso auseinandersetzen wie mit der Frage des Vertrauens innerhalb der Organisation, der Führungsarbeit und dem damit verbundenen Abbau von Ängsten.

 

Das Zusammenspiel und das Auf-Einander-Abstimmen von Menschen und System spielt dabei eine entscheidende Rolle. Der australische Professor Sidney Dekker liefert hierzu sehr interessante Videos und Bücher, die einen weiteren Einblick in Just Culture und Human Error liefern. Die zu Beginn des Artikels angesprochenen Mantras rund um eine neue Fehlerkultur alleine reichen nicht aus. In ihnen steckt ein komplettes Umdenken sowohl auf persönlicher Ebene als auch auf Seiten der Organisation.

 

Doch dann bietet Just Culture den Unternehmen das Potential, sich stetig weiter zu verbessern und widerstandsfähiger zu werden!

 

Haben Ihnen diese Szenarien gezeigt, wie schnell und häufig im Alltag Fehler entstehen können und wie ein anderer Umgang mit eben diesen, zu mehr Wissen und mehr Sicherheit führen kann? Dann freue ich mich auf Ihr Feedback und den Austausch mit Ihnen...

 

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